…………………………………………………
/miejscowość i data/
…………………………………………………
 (nr albumu)

………………………………………………… 
(kierunek studiów)
 
Dziekanat
Wydziału  Fizyki UW
 
Dotyczy ubezpieczenia na czas praktyk studenckich

Proszę o zgłoszenie do ubezpieczenia na czas praktyk studenckich
IMIĘ I NAZWISKO...........................................................................................................
NR PESEL........................................................................................................................
 TERMIN PRAKTYKI........................................................................................................ 
MIEJSCE PRAKTYKI ........................................................................................................

/własnoręczny podpis studenta/

Proszę o czytelne wypełnianie druku