Techniczne elementy katastrofy pod Smoleńskiem - w skrócie.

10:22:11,2 - według dyspozytora (Mińska?) był w punkcie nawigacyjnym ASKIL,
 na poziomie lotu 3900m (według normalnego ciśnienia na poziomie morza);
 8 minut wcześniej dostał informację o mgle w Smoleńsku - widoczność 400m;
 przedtem miał informację sprzed wylotu, że mgły nie będzie. Kurs 41°?
10:22:34,3 - kontakt z dyspozytorem w Moskwie, dostał polecenie zejścia na
 poziom lotu 3600m i kontaktu z dyspozytorem Smoleńsk-Sieviernoj "Korsaż".
10:23:29,9 - kontakt z dyspozytorem "Korsaża", jeszcze powyżej 3600m;
 zgłasza podejście "na dalszą prowadzącą", czyli od wschodu; dyspozytor
 przekonuje, żeby lecieli na zapasowe lotnisko - tu mgła, widoczność 400m.
10:24:51,2 - dostają dane temperatura +2°C i ciśnienie 745mm Hg (poprawne);
 nie ma warunków do przyjęcia - pilot mimo to chce spróbować, potwierdza
 że paliwa wystarczy, prosi o pozwolenie na dalsze zniżanie.
10:25:25,3 - dostaje je, kursem 40° na poziom 1500m (na krąg oczekiwania);
 w międzyczasie rozmowy z pilotem Jaka-40 - to samo o mgle i widoczności,
 są rozstawione APM-y (takie reflektory dużej mocy na samochodach).
10:30:10,2 - melduje wysokość 1500m (zeszli 2100m w 280s - 7.5m/s);
10:30:14,2 - dostaje polecenie zejścia na 500m według ciśnienia 745 (więc
 to już nad poziomem lotniska) - na krąg nadlotniskowy;
10:30:26,4 - dostaje polecenie zmiany kursu na 79° (normalnie na kręgu
 byłby 81°) - wciąż schodząc wykonuje zakręt o 39° w prawo (około 30s);
 schodzą wolniej, poniżej 3m/s - dyspozytor parę razy pyta, czy już.
10:34:54,3 - potwierdzają dyspozytorowi, że są na 500m - czyli prawidłowo
 na kręgu nadlotniskowym, z którego wykonuje się podejście do lądowania.
10:34:56,2 - pytanie dyspozytora, czy lądowali na wojskowym lotnisku
 (aby ustalić, zanim zaczną podejście, czy nie potrzeba szczegółowo
  wytłumaczyć jak się podchodzi - teraz jeszcze można znaleźć na to czas,
  mogą polecieć dalej, za chwilę mają zrobić zakręt, i czasu nie będzie);
 odpowiedź twierdząca, więc tylko informacja, że są dwa reflektory.
10:35:14,4 - polecenie zakrętu "3" - na kurs 171° (według karty lotniska);
 są 15÷16 km za lotniskiem; to jest wstępny manewr naprowadzający na pas,
 jego czas jest istotny, jeśli wykona się go za wcześnie, to potem trudno
 trafić w ścieżkę; według obliczeń było podane zgodnie z kartą lotniska;
 zakręt o 90° z przechyłem 19° powinien zająć 45 sekund (prędkość 330km/h).
10:35:22,6 - dyspozytor podaje wysokość decyzji 100m; pilot potwierdza;
 w międzyczasie robią wstępne przygotowania samolotu do lądowania, słyszą
 od kogoś z Jaka, że teraz jest widoczność 200m.
10:37:23,1 - pilot informuje dyspozytora, że wykonuje zakręt "4" - trochę
 za wcześnie, polecenie tego zakrętu otrzyma 3.1s później; w rezultacie
 potem stracą trochę czasu (może 40÷50 sekund) na trafienie w oś lotniska;
 czy to mogło opóźnić przygotowania do lądowania, albo spowodować, że były
 wykonywane bardziej nerwowo, i że pomylono kolejność jakichś czynności?
10:38:58 - polecenie ustawienia klap do lądowania; potwierdzenie,
 że są ustawione, o 10:39:07,7 - sekundę przed wejściem w ścieżkę;
 nie jest dla mnie jasne, czy to nie powoduje "podbicia" samolotu w górę
 - klapy zwiększają siłę nośną / zmniejszają prędkość, przy której jest
 ona wystarczająca do zrównoważenia ciężaru samolotu - więc wypadałoby
 zmniejszyć prędkość (przez zredukowanie ciągu) zanim się nastawi klapy.
10:39:08,7 - dyspozytor informuje o wejściu w ścieżkę; parametry ścieżki:
 odległość 10.41 km, kąt schodzenia 2°40' (jaka tolerancja?) są w karcie;
 na schodzenie pod tym kątem z wysokości 500 m potrzeba 10.743 km - czyli
 po ścieżce nie trafi się w początek pasa; żeby schodząc pod kątem 2°40'
 trafić tym samolotem w początek pasa należy zacząć schodzenie na 11.2km;
 ale oni dopiero teraz czytają kartę przygotowania samolotu do lądowania.
10:39:57,1 - odczytana wysokość 400m, teren jest tu o kilka m powyżej pasa
 - powinni być o 120m niżej, schodzą 7m/s, więc od 13s - spóźnili się 33s
 (alternatywne wyjaśnienie: weszli w ścieżkę o ponad 200m za wysoko - to
 mogłoby nastąpić, gdyby założyli, że dostali ciśnienie QNH - było QFE);
 przy tej szybkości schodzenia za 40÷43 sekundy powinni zmniejszyć ją do
 normalnej 4.0÷4.1m/s - wtedy by się znaleźli na prawidłowej ścieżce, 2km
 przed punktem, w którym przechodzi się do lotu poziomego tuż nad ziemią;
 prawdopodobnie taki był zamiar pilota, ale potem nie został on wykonany.
10:40:06,7 - pierwsze ostrzeżenie TERRAIN AHEAD - TAWS wyliczył, że lecąc
 dalej tak, jak do tej pory, za kilkadziesiąt sekund zderzą się z ziemią.
10:30:39,4 - podwójne TERRAIN AHEAD - to już jest alarm TAWS-a, który ma
 trwać niemal do końca - przeplatane TERRAIN AHEAD i PULL UP.
10:40:42,6 - 3÷5 sekund wcześniej należało zmniejszyć szybkość zniżania,
 żeby trafić w ścieżkę; teraz TAWS ostrzega, że trzeba szybko poderwać
 samolot - grozi zderzenie z ziemią, prawdopodobnie mają na to 1÷2 sekundy.
10:40:49,2 - opadają nadal, a 2-gi pilot mówi "w normie"; po 1.3 sekundy
 zadecyduje, że odchodzą - nawigator odczytał wysokość poniżej wysokości
 decyzji, a dowódca nie zdecydował, procedura każe 2-mu wykonać odejście;
 przypuszczalnie wykonuje je bez ręcznego dodawania gazu, dlatego nie ma
 sygnału wyłączenia automatu - będzie po dalszych 5.5 sekundy - za późno.

Kurs samolotu to kierunek, w jakim on leci - liczy się od północy w prawo
- np. 45° to północny wschód. Kierunek wiatru to kierunek, z którego on
wieje - np. jak podają 135, to jest to wiatr z południowego wschodu.

Krąg nadlotniskowy to taki "prostokąt", ma 4 zakręty, numerowane od pasa
- weszli na krąg (tyle, że dużo wyżej) na 2-gim, potem wykonywali 3-ci
i 4-ty - wszystkie w prawo; po nieudanym podejściu samolot wznosi się do
200m, wykonuje 1-szy, wznosi się do 500m, wykonuje 2-gi, i wtedy trafia
na odcinek "wsteczny" - potem tak, jak już leciał, żeby powtórzyć.

Krąg oczekiwania jest znacznie wyżej, niż nadlotniskowy - jest to kilka
wysokości, żeby w kolejce do lądowania mogło czekać kilka samolotów.
Nasz samolot nie zdążył wejść na krąg oczekiwania - nim do niego doleciał
otrzymał zgodę na wejście na krąg nadlotniskowy. Informacje, że krążył
nad lotniskiem są nieprawdziwe - zrobił 3 zakręty, mniej się nie dało.
Może dziennikarz usłyszał, że były 3 zakręty, i zamienił na okrążenia?

Załoga po uzyskaniu z lotniska informacji o pogodzie, nie zrobiła odprawy
przed podejściem - według procedury konieczna (może być skrócona przy
powtórnym podejściu) - jej brak grozi dezorientacją przy podejściu.
Podręcznik tego nie podaje, a pewnie by się przydało, żeby w ramach tej
odprawy przypomnieć, jaki jest podział zadań, oraz określić, jaka pomoc
ze strony dyspozytora lotniska jest potrzebna, i uzgodnić to z nim.
Bez tego nie wiadomo, kto za co jest odpowiedzialny - i może się okazać,
że jest możliwość błędu, za który nikt nie jest odpowiedzialny, gdyż tę
możliwość pominięto w podziale zadań - więc ten błąd zostaje popełniony.

Pilot miał uprawnienia do lądowania - przy wyposażeniu lotniska takim,
jakie tam było - przy widoczności 1800m lub lepszej, i wysokości decyzji
120m; w chwili odczytania wysokości 100m jeszcze można było "odejść".
(wysokość decyzji jest to wysokość, na jakiej dowódca samolotu powinien
zadecydować, czy ląduje - powiedzieć "lądujemy", albo "odchodzimy" -
jeśli on tego nie robi, 2-gi pilot ma zadecydować "odchodzimy" - chyba
to nie jest podział dowódca - 2-gi pilot, a kierujący - niekierujący:
zadaniem pilota niekierującego jest poinformowanie pilota kierującego
o zbliżaniu się do wysokości decyzji, oraz odejście, gdy pilot kierujący
nie zadecyduje - czyli dopilnowanie, żeby pilot kierujący nie przegapił).

Lotnisko miało radar RSBN - pokazujący odległość samolotu z dokładnością
200m i azymut (kierunek, w którym jest) z dokładnością do 0.25° (tylko
na kierunku podejścia - przy obserwacji dookólnej dokładność jest 1°).
Nie miało radaru pokazującego, na jakiej wysokości znajduje się samolot
- dyspozytor nie mógł ocenić, czy lecą prawidłową ścieżką, skoro załoga
nie "kwitowała" jego informacji, nie podawała odczytywanej wysokości.

Przewcześnie wykonano 4-ty zakręt - przez to było dodatkowe manewrowanie,
żeby trafić, i mniej czasu na przygotowanie samolotu do lądowania. Może
z tego powodu trzeba było ustawić na autopilocie przyśpieszone schodzenie,
żeby zdążyć wejść na ścieżkę - inaczej przelecieliby 160m nad lotniskiem.
Prawdopodobnie potem zapomniano skorygować szybkość opadania do normalnej.
Samolot schodził 7m/s - w pobliżu wysokości decyzji instrukcja dopuszcza
do 6m/s, jeśli to jest przekroczone próba lądowania jest zabroniona.
Nie mogę wykluczyć, że schodzenie rozpoczęto we właściwym czasie, ale
początkowa wysokość 500 m była błędna: ciśnienie QFE uznano za QNH, więc
samolot wszedł w ścieżkę około 750 m nad poziomem lotniska; uważam taką
możliwość za mało prawdopodobną, gdyż (1) słowa dyspozytora sugerują QFE
i (2) zauważyliby to przy sprawdzeniu zgodności wskazań wysokościomierzy.

Nie podano informacji o zbliżaniu się do wysokości decyzji (przez co pilot
kierujący mógł przegapić jej osiągnięcie). oraz zbyt późno podjęto decyzję
o odejściu. Jar mógł o tyle zmylić pilotów, że odczyty wysokości sprawiały
wrażenie, iż autopilot przeszedł do lotu poziomego - procedura podejścia
przewiduja taką możliwość i lot poziomy na wysokości decyzji, wtedy można
zaczekać z decyzją do punktu, od którego należy dalej zniżać lot.
Bardzo prawdopodobne, że zamierzano lądować według właśnie takiej procedury
i pilot niekierujący miał zasygnalizować zbliżanie się do punktu, w którym
trzeba było podjąć decyzję - 2-gi pilot był niekierującym, zorientował się
w pomyłce, kiedy nawigator zaczął wypowiadać 80, i powiedział "odchodzimy".

Możliwe, że autopilot miał być zaprogramowany na przerwanie opadania
i przejście do lotu poziomego po osiągnięciu wysokości 100 m - decyzyjnej;
nie wykonał tego - może wadliwie zadziałał, może został ustawiony inaczej,
niż zamierzano; może o takim ustawieniu autopilota był przekonany 2-gi
pilot, stąd jego słowa "w normie", kiedy po alarmie TAWS nawigator znowu
odczytuje wysokość 100 m - mogło to być zrozumiane jako potwierdzenie, że
autopilot właśnie przeszedł do lotu poziomego, a wcześniej TAWS słusznie
alarmował, że grozi zderzenie z ziemią, kiedy samolot jeszcze opadał;
nikt w tym momencie nie spojrzał na wariometr, który zapewne pokazywał,
że samolot nadal opada 7 m/s, ani na wysokościomierz barometryczny.

Wysokość odczytywano na wysokościomierzu radarowym - na kilku ostatnich
kilometrach przed lotniskiem przelecieli nad kilkoma dolinami, najgłębsza
około 80m poniżej poziomu lotniska, ostatnia około 55m - fałszywie ocenili
wysokość, na jakiej się znajdują, w rezultacie zeszli zbyt nisko.
Nie określono, na jakim wysokościomierzu odczytują wysokość, czy jeśli na
radarowym, to nawigator odczytując koryguje ją o wysokość terenu z mapy;
brak tego określenia mógł być powodem nieporozumienia co do wysokości.

Nie poderwano samolotu natychmiast po alarmie TAWS-a PULL UP - standard
TAWS przewiduje, że ten alarm jest przy zagrożeniu zderzeniem z ziemią,
nie przy podchodzeniu do lądowania na polu (wtedy byłby inny) - zakłada,
że pilotowi wystarczy sekunda, by pociągnąć za ster po tym alarmie.

2-gi pilot mówił o wprowadzeniu lotniska do TAWS - jednak w zapisie rozmów
nie ma żadnej wzmianki o tym, czy nawigator to zrobił - słowa 2-go pilota
"w normie" wskazują, że nie był świadomy, czy to zostało zrobione.
Wygląda na to, że albo mamy TAWS-y niezgodne ze standardem, albo piloci
nie są dobrze zorientowani, jakie mają być sygnały ostrzegawcze TAWS-a -
w żadnej wypowiedzi pilota (łącznie z ekspertami) w prasie nie widziałem,
by podał on znaczenia sygnałów TAWS-a zgodne ze standardem.
Taka sytuacja pokazuje możliwość mylnego zrozumienia ostrzeżenia TAWS-a.

Samolot wleciał nad ostatni jar na tyle nisko, że należało go szybko
poderwać, żeby zdążyć przed doleceniem do przeciwległej krawędzi jaru,
a jednocześnie na tyle wysoko, że odczyty wysokościomierza nie ostrzegły
pilotów, że są niebezpiecznie nisko - prawdopodobnie, gdyby samolot leciał
kilkanaście metrów niżej, piloci wcześniej podjęli by decyzję o odejściu
od lądowania, i uniknęli katastrofy; gdyby kilkanaście metrów wyżej, może
wystarczyło by im wysokości, by przelecieć ponad drzewami. Trafili akurat
w taką wysokość, przy której najłatwiej było o błąd powodujący katastrofę.
To już, podobnie jak zła pogoda, było pechową okolicznością, nie błędem.

W sumie można wskazać w postępowaniu załogi następujące błędy:

Każdy z tych błędów był konieczny do spowodowania tej katastrofy - gdyby nie popełniono któregokolwiek z nich, pozostałe nie powinny wystarczyć. Trzeci nie jest dobrze sprecyzowany: nie widać, skąd się wziął, jakim elementom postępowania pilotów można go przypisać - więc nie wiadomo, co należałoby poprawić, żeby go uniknąć w przyszłości. Trzeci i czwarty są powiązane: byli za wysoko, więc szybciej schodzili; istotą czwartego błędu jest to, że próbowano to "za wysoko" naprawić przez kolejny błąd, zamiast przyznać się do nieudanego podejścia. Co do piątego - być może odczytywano wysokość "barometryczną" (odczyty z podaniem jednostki: 400, 250, 100 metrów), ale nie porównywano jej z "radarową", nie zauważono, że ich różnica znacznie się zmienia, nie sprawdzono, że według "barometrycznej" samolot jest dużo za nisko. Niektóre z tych błędów mogą mieć wspólną przyczynę: może obecność osób spoza załogi spowodowała i podejście w złych warunkach, i brak odprawy, i odwrócenie uwagi pilotów od przyrządów nawigacyjnych w krytycznej chwili. Zejścia poniżej wysokości decyzji nie traktuję jako osobny błąd: było ono skutkiem innych błędów: braku odprawy (na której należało podać wysokość decyzji i jak ma być oceniana wysokość), brak obserwacji przyrządów. Uwaga: są to błędy z punktu widzenia techniki kierowania samolotem. Nie oznacza to, że są to błędy ludzi, którzy nim kierowali - aby to ocenić, trzeba by było wiedzieć, jak byli szkoleni, co na nich wtedy wpłynęło, itp.

Poza tym były przyczyny nie związane z załogą: