Techniczne elementy katastrofy pod Smoleńskiem - w skrócie. 10:22:11,2 - według dyspozytora (Mińska?) był w punkcie nawigacyjnym ASKIL, na poziomie lotu 3900m (według normalnego ciśnienia na poziomie morza); 8 minut wcześniej dostał informację o mgle w Smoleńsku - widoczność 400m; przedtem miał informację sprzed wylotu, że mgły nie będzie. Kurs 41°? 10:22:34,3 - kontakt z dyspozytorem w Moskwie, dostał polecenie zejścia na poziom lotu 3600m i kontaktu z dyspozytorem Smoleńsk-Sieviernoj "Korsaż". 10:23:29,9 - kontakt z dyspozytorem "Korsaża", jeszcze powyżej 3600m; zgłasza podejście "na dalszą prowadzącą", czyli od wschodu; dyspozytor przekonuje, żeby lecieli na zapasowe lotnisko - tu mgła, widoczność 400m. 10:24:51,2 - dostają dane temperatura +2°C i ciśnienie 745mm Hg (poprawne); nie ma warunków do przyjęcia - pilot mimo to chce spróbować, potwierdza że paliwa wystarczy, prosi o pozwolenie na dalsze zniżanie. 10:25:25,3 - dostaje je, kursem 40° na poziom 1500m (na krąg oczekiwania); w międzyczasie rozmowy z pilotem Jaka-40 - to samo o mgle i widoczności, są rozstawione APM-y (takie reflektory dużej mocy na samochodach). 10:30:10,2 - melduje wysokość 1500m (zeszli 2100m w 280s - 7.5m/s); 10:30:14,2 - dostaje polecenie zejścia na 500m według ciśnienia 745 (więc to już nad poziomem lotniska) - na krąg nadlotniskowy; 10:30:26,4 - dostaje polecenie zmiany kursu na 79° (normalnie na kręgu byłby 81°) - wciąż schodząc wykonuje zakręt o 39° w prawo (około 30s); schodzą wolniej, poniżej 3m/s - dyspozytor parę razy pyta, czy już. 10:34:54,3 - potwierdzają dyspozytorowi, że są na 500m - czyli prawidłowo na kręgu nadlotniskowym, z którego wykonuje się podejście do lądowania. 10:34:56,2 - pytanie dyspozytora, czy lądowali na wojskowym lotnisku (aby ustalić, zanim zaczną podejście, czy nie potrzeba szczegółowo wytłumaczyć jak się podchodzi - teraz jeszcze można znaleźć na to czas, mogą polecieć dalej, za chwilę mają zrobić zakręt, i czasu nie będzie); odpowiedź twierdząca, więc tylko informacja, że są dwa reflektory. 10:35:14,4 - polecenie zakrętu "3" - na kurs 171° (według karty lotniska); są 15÷16 km za lotniskiem; to jest wstępny manewr naprowadzający na pas, jego czas jest istotny, jeśli wykona się go za wcześnie, to potem trudno trafić w ścieżkę; według obliczeń było podane zgodnie z kartą lotniska; zakręt o 90° z przechyłem 19° powinien zająć 45 sekund (prędkość 330km/h). 10:35:22,6 - dyspozytor podaje wysokość decyzji 100m; pilot potwierdza; w międzyczasie robią wstępne przygotowania samolotu do lądowania, słyszą od kogoś z Jaka, że teraz jest widoczność 200m. 10:37:23,1 - pilot informuje dyspozytora, że wykonuje zakręt "4" - trochę za wcześnie, polecenie tego zakrętu otrzyma 3.1s później; w rezultacie potem stracą trochę czasu (może 40÷50 sekund) na trafienie w oś lotniska; czy to mogło opóźnić przygotowania do lądowania, albo spowodować, że były wykonywane bardziej nerwowo, i że pomylono kolejność jakichś czynności? 10:38:58 - polecenie ustawienia klap do lądowania; potwierdzenie, że są ustawione, o 10:39:07,7 - sekundę przed wejściem w ścieżkę; nie jest dla mnie jasne, czy to nie powoduje "podbicia" samolotu w górę - klapy zwiększają siłę nośną / zmniejszają prędkość, przy której jest ona wystarczająca do zrównoważenia ciężaru samolotu - więc wypadałoby zmniejszyć prędkość (przez zredukowanie ciągu) zanim się nastawi klapy. 10:39:08,7 - dyspozytor informuje o wejściu w ścieżkę; parametry ścieżki: odległość 10.41 km, kąt schodzenia 2°40' (jaka tolerancja?) są w karcie; na schodzenie pod tym kątem z wysokości 500 m potrzeba 10.743 km - czyli po ścieżce nie trafi się w początek pasa; żeby schodząc pod kątem 2°40' trafić tym samolotem w początek pasa należy zacząć schodzenie na 11.2km; ale oni dopiero teraz czytają kartę przygotowania samolotu do lądowania. 10:39:57,1 - odczytana wysokość 400m, teren jest tu o kilka m powyżej pasa - powinni być o 120m niżej, schodzą 7m/s, więc od 13s - spóźnili się 33s (alternatywne wyjaśnienie: weszli w ścieżkę o ponad 200m za wysoko - to mogłoby nastąpić, gdyby założyli, że dostali ciśnienie QNH - było QFE); przy tej szybkości schodzenia za 40÷43 sekundy powinni zmniejszyć ją do normalnej 4.0÷4.1m/s - wtedy by się znaleźli na prawidłowej ścieżce, 2km przed punktem, w którym przechodzi się do lotu poziomego tuż nad ziemią; prawdopodobnie taki był zamiar pilota, ale potem nie został on wykonany. 10:40:06,7 - pierwsze ostrzeżenie TERRAIN AHEAD - TAWS wyliczył, że lecąc dalej tak, jak do tej pory, za kilkadziesiąt sekund zderzą się z ziemią. 10:30:39,4 - podwójne TERRAIN AHEAD - to już jest alarm TAWS-a, który ma trwać niemal do końca - przeplatane TERRAIN AHEAD i PULL UP. 10:40:42,6 - 3÷5 sekund wcześniej należało zmniejszyć szybkość zniżania, żeby trafić w ścieżkę; teraz TAWS ostrzega, że trzeba szybko poderwać samolot - grozi zderzenie z ziemią, prawdopodobnie mają na to 1÷2 sekundy. 10:40:49,2 - opadają nadal, a 2-gi pilot mówi "w normie"; po 1.3 sekundy zadecyduje, że odchodzą - nawigator odczytał wysokość poniżej wysokości decyzji, a dowódca nie zdecydował, procedura każe 2-mu wykonać odejście; przypuszczalnie wykonuje je bez ręcznego dodawania gazu, dlatego nie ma sygnału wyłączenia automatu - będzie po dalszych 5.5 sekundy - za późno. Kurs samolotu to kierunek, w jakim on leci - liczy się od północy w prawo - np. 45° to północny wschód. Kierunek wiatru to kierunek, z którego on wieje - np. jak podają 135, to jest to wiatr z południowego wschodu. Krąg nadlotniskowy to taki "prostokąt", ma 4 zakręty, numerowane od pasa - weszli na krąg (tyle, że dużo wyżej) na 2-gim, potem wykonywali 3-ci i 4-ty - wszystkie w prawo; po nieudanym podejściu samolot wznosi się do 200m, wykonuje 1-szy, wznosi się do 500m, wykonuje 2-gi, i wtedy trafia na odcinek "wsteczny" - potem tak, jak już leciał, żeby powtórzyć. Krąg oczekiwania jest znacznie wyżej, niż nadlotniskowy - jest to kilka wysokości, żeby w kolejce do lądowania mogło czekać kilka samolotów. Nasz samolot nie zdążył wejść na krąg oczekiwania - nim do niego doleciał otrzymał zgodę na wejście na krąg nadlotniskowy. Informacje, że krążył nad lotniskiem są nieprawdziwe - zrobił 3 zakręty, mniej się nie dało. Może dziennikarz usłyszał, że były 3 zakręty, i zamienił na okrążenia? Załoga po uzyskaniu z lotniska informacji o pogodzie, nie zrobiła odprawy przed podejściem - według procedury konieczna (może być skrócona przy powtórnym podejściu) - jej brak grozi dezorientacją przy podejściu. Podręcznik tego nie podaje, a pewnie by się przydało, żeby w ramach tej odprawy przypomnieć, jaki jest podział zadań, oraz określić, jaka pomoc ze strony dyspozytora lotniska jest potrzebna, i uzgodnić to z nim. Bez tego nie wiadomo, kto za co jest odpowiedzialny - i może się okazać, że jest możliwość błędu, za który nikt nie jest odpowiedzialny, gdyż tę możliwość pominięto w podziale zadań - więc ten błąd zostaje popełniony. Pilot miał uprawnienia do lądowania - przy wyposażeniu lotniska takim, jakie tam było - przy widoczności 1800m lub lepszej, i wysokości decyzji 120m; w chwili odczytania wysokości 100m jeszcze można było "odejść". (wysokość decyzji jest to wysokość, na jakiej dowódca samolotu powinien zadecydować, czy ląduje - powiedzieć "lądujemy", albo "odchodzimy" - jeśli on tego nie robi, 2-gi pilot ma zadecydować "odchodzimy" - chyba to nie jest podział dowódca - 2-gi pilot, a kierujący - niekierujący: zadaniem pilota niekierującego jest poinformowanie pilota kierującego o zbliżaniu się do wysokości decyzji, oraz odejście, gdy pilot kierujący nie zadecyduje - czyli dopilnowanie, żeby pilot kierujący nie przegapił). Lotnisko miało radar RSBN - pokazujący odległość samolotu z dokładnością 200m i azymut (kierunek, w którym jest) z dokładnością do 0.25° (tylko na kierunku podejścia - przy obserwacji dookólnej dokładność jest 1°). Nie miało radaru pokazującego, na jakiej wysokości znajduje się samolot - dyspozytor nie mógł ocenić, czy lecą prawidłową ścieżką, skoro załoga nie "kwitowała" jego informacji, nie podawała odczytywanej wysokości. Przewcześnie wykonano 4-ty zakręt - przez to było dodatkowe manewrowanie, żeby trafić, i mniej czasu na przygotowanie samolotu do lądowania. Może z tego powodu trzeba było ustawić na autopilocie przyśpieszone schodzenie, żeby zdążyć wejść na ścieżkę - inaczej przelecieliby 160m nad lotniskiem. Prawdopodobnie potem zapomniano skorygować szybkość opadania do normalnej. Samolot schodził 7m/s - w pobliżu wysokości decyzji instrukcja dopuszcza do 6m/s, jeśli to jest przekroczone próba lądowania jest zabroniona. Nie mogę wykluczyć, że schodzenie rozpoczęto we właściwym czasie, ale początkowa wysokość 500 m była błędna: ciśnienie QFE uznano za QNH, więc samolot wszedł w ścieżkę około 750 m nad poziomem lotniska; uważam taką możliwość za mało prawdopodobną, gdyż (1) słowa dyspozytora sugerują QFE i (2) zauważyliby to przy sprawdzeniu zgodności wskazań wysokościomierzy. Nie podano informacji o zbliżaniu się do wysokości decyzji (przez co pilot kierujący mógł przegapić jej osiągnięcie). oraz zbyt późno podjęto decyzję o odejściu. Jar mógł o tyle zmylić pilotów, że odczyty wysokości sprawiały wrażenie, iż autopilot przeszedł do lotu poziomego - procedura podejścia przewiduja taką możliwość i lot poziomy na wysokości decyzji, wtedy można zaczekać z decyzją do punktu, od którego należy dalej zniżać lot. Bardzo prawdopodobne, że zamierzano lądować według właśnie takiej procedury i pilot niekierujący miał zasygnalizować zbliżanie się do punktu, w którym trzeba było podjąć decyzję - 2-gi pilot był niekierującym, zorientował się w pomyłce, kiedy nawigator zaczął wypowiadać 80, i powiedział "odchodzimy". Możliwe, że autopilot miał być zaprogramowany na przerwanie opadania i przejście do lotu poziomego po osiągnięciu wysokości 100 m - decyzyjnej; nie wykonał tego - może wadliwie zadziałał, może został ustawiony inaczej, niż zamierzano; może o takim ustawieniu autopilota był przekonany 2-gi pilot, stąd jego słowa "w normie", kiedy po alarmie TAWS nawigator znowu odczytuje wysokość 100 m - mogło to być zrozumiane jako potwierdzenie, że autopilot właśnie przeszedł do lotu poziomego, a wcześniej TAWS słusznie alarmował, że grozi zderzenie z ziemią, kiedy samolot jeszcze opadał; nikt w tym momencie nie spojrzał na wariometr, który zapewne pokazywał, że samolot nadal opada 7 m/s, ani na wysokościomierz barometryczny. Wysokość odczytywano na wysokościomierzu radarowym - na kilku ostatnich kilometrach przed lotniskiem przelecieli nad kilkoma dolinami, najgłębsza około 80m poniżej poziomu lotniska, ostatnia około 55m - fałszywie ocenili wysokość, na jakiej się znajdują, w rezultacie zeszli zbyt nisko. Nie określono, na jakim wysokościomierzu odczytują wysokość, czy jeśli na radarowym, to nawigator odczytując koryguje ją o wysokość terenu z mapy; brak tego określenia mógł być powodem nieporozumienia co do wysokości. Nie poderwano samolotu natychmiast po alarmie TAWS-a PULL UP - standard TAWS przewiduje, że ten alarm jest przy zagrożeniu zderzeniem z ziemią, nie przy podchodzeniu do lądowania na polu (wtedy byłby inny) - zakłada, że pilotowi wystarczy sekunda, by pociągnąć za ster po tym alarmie. 2-gi pilot mówił o wprowadzeniu lotniska do TAWS - jednak w zapisie rozmów nie ma żadnej wzmianki o tym, czy nawigator to zrobił - słowa 2-go pilota "w normie" wskazują, że nie był świadomy, czy to zostało zrobione. Wygląda na to, że albo mamy TAWS-y niezgodne ze standardem, albo piloci nie są dobrze zorientowani, jakie mają być sygnały ostrzegawcze TAWS-a - w żadnej wypowiedzi pilota (łącznie z ekspertami) w prasie nie widziałem, by podał on znaczenia sygnałów TAWS-a zgodne ze standardem. Taka sytuacja pokazuje możliwość mylnego zrozumienia ostrzeżenia TAWS-a. Samolot wleciał nad ostatni jar na tyle nisko, że należało go szybko poderwać, żeby zdążyć przed doleceniem do przeciwległej krawędzi jaru, a jednocześnie na tyle wysoko, że odczyty wysokościomierza nie ostrzegły pilotów, że są niebezpiecznie nisko - prawdopodobnie, gdyby samolot leciał kilkanaście metrów niżej, piloci wcześniej podjęli by decyzję o odejściu od lądowania, i uniknęli katastrofy; gdyby kilkanaście metrów wyżej, może wystarczyło by im wysokości, by przelecieć ponad drzewami. Trafili akurat w taką wysokość, przy której najłatwiej było o błąd powodujący katastrofę. To już, podobnie jak zła pogoda, było pechową okolicznością, nie błędem.W sumie można wskazać w postępowaniu załogi następujące błędy:
Poza tym były przyczyny nie związane z załogą: